Test covid19 form it

Test covid19 form it




INFORMATIVA Coronavirus – SARS- Cov-2 test rapido su card tamponi di tipo E

Caratteristiche del patogeno
INFORMATIVA Coronavirus – SARS- Cov-2 test rapido su card tamponi di tipo E
Caratteristiche del patogeno

Caratteristiche del Test
1. Il test “PanbioTM COVID-19 Ag Rapid Test Device “ e un test rapido diagnostico in vitro per la ricerca
qualitativa dell’antigene SARS CoV- 2 (Ag) in campioni umani da tampone rinofaringeo provenienti da
individui che soddisfano criteri clinici e/o epidemiologici COVID-19. Il dispositivo PanbioTM COVID-19 Ag
Rapid Test Device e solo per uso professionale ed e destinato ad essere utilizzato come ausilio nella
diagnosi dell’infezione da SARSCoV2
2. Il test fornisce risultati preliminari. I risultati negativi non precludono l’infezione da SARS-CoV-2 e non
possono essere utilizzati come unica base per il trattamento o per altre decisioni di gestione. I risultati
negativi devono essere combinati con le osservazioni cliniche, l’anamnesi del paziente e le informazioni
epidemiologiche.
3. Test per le indagini rapide, eseguite su card che prevedono un prelievo rinofaringeo mediante swab, con
successivo rapido trattamento per una deposizione e lettura tramite tecnica immunocromatografica su card
per la ricerca qualitativa di antigeni specifici per SARS CoV-2,

4. (il “Test”) NON SOSTITUISCE la ricerca dell’RNA virale con tecnica molecolare (da tampone rino-
faringeo) che, per il momento, è l’unico definitivamente diagnostico, come da Circolare Ministeriale n.

0016106 del 09/05/2020 e successive modifiche, che specifica che il test è utile nella valutazione
epidemiologica della circolazione del virus.

Come si esegue
Il Test viene eseguito con effettuazione di tampone rinofarinego, effettuato come da norme vigenti e
consente la ricerca qualitativa di antigeni specifici per SARS CoV-2,
Possibili risultati del Test
1. Risultato NEGATIVO o NON REATTIVO di antigeni specifici per SARS CoV-2,
2. Risultato POSITIVO o REATTIVO di antigeni specifici per SARS CoV-2,
3. Risultato DUBBIO possibile interferenza di antigeni specifici per SARS CoV-2
I risultati dubbi o positivi andranno comunque confermati dal tampone rino-faringeo, per l’esecuzione del test
diagnostico in molecolare RT-PCR.
In caso di risultato POSITIVO, il paziente dovrà sottoporsi autonomamente alla misura dell’isolamento domiciliare
fiduciario e sottoporsi quanto prima al tampone rino-faringeo per la ricerca dell’RNA virale.

Espressione e acquisizione del consenso informato:



Il /La sottoscritto/a


dichiara di avere ricevuto e compreso le informazioni relative all'esecuzione dell'esame di screening
richiesto.

Di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento prima dell'esecuzione dell'esame.


DICHIARA

di aver ricevuto dall’incaricato/a all’esecuzione del test rapido antigenico esaurienti spiegazioni in merito al fatto che il medesimo ha importanti valori ai fini della ricerca e nella valutazione epidemiologica della circolazione virale e di aver letto e compreso l’informativa e:


ACCONSENTENON ACCONSENTE


all’esecuzione dell’esame Coronavirus – SARS-Cov-2, acconsentendo alla trasmissione degli esiti alle autorità a fini epidemiologici (ove previsto), nel pieno rispetto della vigente normativa in materia di privacy

Dati dell’utente obbligatori tutti i campi per poter effettuare il test.



























CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI INOLTRO VIA E-MAIL COMUNICAZIONE ESITO TAMPONI RINO-FARINGEI – STATO EMERGENZIALE DA CORONA VIRUS ai sensi dell’art. 6 lett. A e 7 del R.E. 2016/679



La Sig.ra / Il Sig.









per se medesimoesercitando rappresentanza legale

In qualità di (specificare se)

genitoretutoreamministratore di sostegno









ESTREMI DEL DOCUMENTO DEL RAPPRESENTANTE LEGALE



carta identitàpassaportoaltro




DICHIARA
di avere ricevuto l’informativa per il trattamento dei dati personali relativi al servizio di inoltro via e-mail degli esiti dei tamponi rino-faringei, di autorizzare il trattamento dei Suoi dati personali e particolari (di cui all’art. 9 del Regolamento UE 2016/679) per finalità di invio dei propri dati medico-sanitari conseguenti alle prestazioni richieste, nell’ambito delle attività connesse con l’emergenza COVID-19, di esonerare l’Azienda Sanitaria Provinciale di Palermo, da ogni responsabilità nel caso di smarrimento, ritardo, mancata ricezione, accesso al documento da parte di un terzo diverso dall’interessato o eventuali violazioni delle norme sulla protezione dei dati e/o altra circostanza, alla stessa non imputabile, causata dall’invio tramite posta elettronica del referto richiesto. Il presente consenso viene sottoscritto dall’interessato al momento della richiesta di invio del referto via mail e verrà ritenuto valido per la fruizione del servizio in relazione ad ogni singolo esame a cui l’interessato si sottoporrà, salvo diversa richiesta dello stesso interessato cui resta impregiudicata la facoltà di sospenderne/ revocarne in ogni momento l’adesione o di circoscriverne l’operatività a determinati accertamenti ovvero di richiedere l’oscuramento, anche parziale, di determinati dati personali.